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Kurzanamnese-Vorlage
#1

1. Geschlecht:
m/w


2. Geburtsjahr:


3. Symptome/Beschwerden:
Welche Symptome/Beschwerden liegen vor und (seit) wann treten sie auf?


4. chronische Krankheiten:


5. Familienanamnese:
Sind Allergien/Unverträglichkeiten/Zöliakie bei Familienmitgliedern -Eltern, Geschwister- bekannt? Wenn ja welche?


6. Bereits durchgeführte Tests auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Allergien; auch Pollenallergien, Kontaktallergien, etc.../inkl. Testergebnisse:
Z. B. Bluttest IgG/IgE/RAST, Hauttest Prick/Scratch, Magen-/Darmspiegelung, Stuhluntersuchung, H2-Atemtests, Eliminationsdiät, Eigenbeobachtung/Ernährungsprotokoll, etc...


7. Folgende Lebensmittel werden nicht vertragen:
(Antwort resultiert aus den o. g. Testergebnissen)


8. Folgende Lebensmittel werden vertragen:


9. Ernährungsgewohnheiten:
Z.B. Fertigprodukte, Bioprodukte, eigene Zubereitung, etc...


10. regelmäßige Medikamteneinnahme:
Wie oft und welches Produkt?


11. regelmäßige Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, etc.:
Wie oft und welches Produkt?


12. Die nicht vertragenen Lebensmittel werden vermieden?
(Angabe eines Schätzwertes auf einer Skala von 0-100%)


13. Besserung seit Elimination der unverträglichen Lebensmittel?
Wie äußert sich die Besserung?

Irgendwann wird am Horizont ein riesiger Kuh-Arsch erscheinen und die ganze Welt zuscheißen. <br />Kurzanamnese Benita
Antworten


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