08.03.2007, 10:43
1. Geschlecht:
m/w
2. Geburtsjahr:
3. Symptome/Beschwerden:
Welche Symptome/Beschwerden liegen vor und (seit) wann treten sie auf?
4. chronische Krankheiten:
5. Familienanamnese:
Sind Allergien/Unverträglichkeiten/Zöliakie bei Familienmitgliedern -Eltern, Geschwister- bekannt? Wenn ja welche?
6. Bereits durchgeführte Tests auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Allergien; auch Pollenallergien, Kontaktallergien, etc.../inkl. Testergebnisse:
Z. B. Bluttest IgG/IgE/RAST, Hauttest Prick/Scratch, Magen-/Darmspiegelung, Stuhluntersuchung, H2-Atemtests, Eliminationsdiät, Eigenbeobachtung/Ernährungsprotokoll, etc...
7. Folgende Lebensmittel werden nicht vertragen:
(Antwort resultiert aus den o. g. Testergebnissen)
8. Folgende Lebensmittel werden vertragen:
9. Ernährungsgewohnheiten:
Z.B. Fertigprodukte, Bioprodukte, eigene Zubereitung, etc...
10. regelmäßige Medikamteneinnahme:
Wie oft und welches Produkt?
11. regelmäßige Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, etc.:
Wie oft und welches Produkt?
12. Die nicht vertragenen Lebensmittel werden vermieden?
(Angabe eines Schätzwertes auf einer Skala von 0-100%)
13. Besserung seit Elimination der unverträglichen Lebensmittel?
Wie äußert sich die Besserung?