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MEDIZIN: Editorial
Sprue – die vielen Gesichter der glutensensitiven Enteropathie
Dtsch Arztebl 2001; 98(49): A-3282 / B-2769 / C-2572
Caspary, Wolfgang F.
? Effektive Screeningtests haben gezeigt, dass die Zöliakie des Kindes beziehungsweise die Sprue des Erwachsenen in Deutschland und im übrigen Europa viel häufiger vorkommt (Prävalenz 1 : 500) als bisher nach klinischen Daten anzunehmen war (Prävalenz 1 : 2300) (2). Diese signifikante Diskrepanz des Vorkommens erklärt sich
einerseits aus dem Wandel des Erscheinungsbildes der Sprue/Zöliakie sowohl bei Kindern wie auch bei Erwachsenen. Andererseits können heute mithilfe von Antikörperbestimmungen atypische oder stumme Verlaufsformen dieses Krankheitsbildes früher erkannt werden. Zudem ist wahrscheinlich bei vielen Patienten die Sprue noch nicht entdeckt worden. Zahlreiche frühere Untersuchungen zeigen, dass vom Auftreten der typischen klinischen Symptome (Gewichtsverlust, Durchfälle, Blähbauch) bis zur endgültigen Diagnose mehrere Monate oder sogar Jahre vergehen können.
Klassische Sprue und atypische Verlaufsform
Die klassische (typische) Sprue des Erwachsenen manifestiert sich mit Durchfällen, Gewichtsverlust, Malabsorption mit Stearrhö und klinischen Zeichen von Vitaminmangelsymptomen. Typischerweise existieren ein Zottenschwund der Dünndarmmukosa sowie positive Sprue-Antikörper (IgA-anti-Gliadin, IgA-anti-Endomysium, IgA-anti-Gewebstransglutaminase). Bereits wenige Wochen oder Monate nach einer strikten glutenfreien Diät verschwinden die Symptome und die Morphologie der Dünndarmmukosa bessert sich bis hin zur Normalisierung.
Das klinische Spektrum der Sprue des Erwachsenen hat sich in den letzten Jahrzehnten verändert. Bei weniger als 50 Prozent der Patienten bestehen keine gastrointestinalen Symptome. Zu den atypischen Formen im Erwachsenenalter zählen:
- Dermatitis herpetiformis Duhring
- Eisenmangelanämie
- Kleinwuchs
- Zahnschmelzhypoplasie
- Arthritis und Arthralgien
- Chronische Hepatitis und Transaminasenerhöhung
- Osteoporose
- Neurologische Symptome
- Andere extraintestinale Symptome wie Abortneigung und Infertilität (2).
Mehrfach wurde über unspezifische Transaminasenerhöhungen als erste oder einzige Laborabnormalität bei Patienten mit Sprue berichtet. Unter einer glutenfreien Diät kam es zu einer völligen Normalisierung von Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT) und Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) (1, 2, 5). Besonders häufig treten Verminderungen der Knochendichte bis hin zum Vollbild der Osteoporose oder Osteomalazie („Rachitis“ des Erwachsenen) auf, die sich unter einer glutenfreien Diät zurückbilden. Bei unklarem Eisenmangel oder Eisenmangelanämie ist an eine Sprue als Ursache zu denken!
Asymptomatische, latente und potenzielle Sprue
Aufgrund zunehmend durchgeführter Duodenalbiopsien sowie der verfeinerten Antikörperdiagnostik wurden in den letzten Jahren vermehrt Sprue-Erkrankungen – mit positiven histologischen Befunden und positiven Sprue-Antikörper-Tests – ohne eindeutige gastrointestinale Symptome festgestellt. Bei subtiler Anamnese und Diagnostik findet man jedoch oftmals Eisenmangel mit oder ohne Anämie, Verhaltensstörungen wie depressive Stimmungslage und Reizbarkeit, Müdigkeit und mangelnde körperliche Fitness sowie Osteopenie mit verminderter Knochendichte bis hin zur Osteomalazie.
Einige Patienten weisen eine normale Mukosa ohne oder mit nur geringen Symptomen bei normaler Diät auf. Bei der latenten Sprue werden zwei Formen unterschieden: Entweder bestand früher eine Zöliakie (meist in der Kindheit), die klinisch auf eine glutenfreie Diät ansprach, die Patienten sind jetzt klinisch asymptomatisch unter normaler Kost oder früher war unter normaler Kost eine normale Mukosa ausgebildet, eine Sprue entwickelte sich später.
Von einer potenziellen Sprue spricht man, wenn Sprue-Antikörper (IgA-
anti-Gliadin, IgA-anti-Endomysium, IgA-anti-Gewebstransglutaminase) bei gleichzeitig normaler Mukosa (bis auf erhöhte intraepitheliale Lymphozyten [IEL]) vorliegen. Diese Patienten werden wahrscheinlich zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund ihrer Glutenüberempfindlichkeit einmal eine Sprue entwickeln.
Diagnose
Von Pathologen und Gastroenterologen wurden auf der Grundlage der Marsh-Kriterien (6) Richtlinien zur Beurteilung der Dünndarmbiopsie erstellt. Als Basisdiagnostik gilt dabei der Nachweis einer Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten (IEL) um mehr als 40/100 Epithelzellen. Ohne IEL-Vermehrung gibt es keine Sprue. Der Gastroenterologe kann heute vom Pathologen eine exakte Angabe über die Anzahl der IEL in der Duodenalbiopsie erwarten sowie eine Klassifizierung nach den modifizierten Marsh-Kriterien. Bei der typischen Sprue besteht nach Marsh 3 a bis 3 c eine Vermehrung der IEL um mehr als 40/100 Epithelzellen, eine Kryptenhyperplasie sowie eine Zottenreduktion (3a: leichte Atrophie, 3b: schwere Atrophie, 3c: völliges Fehlen) (6).
Ein pathologischer histologischer Biopsiebefund ist zwar typisch, beweist jedoch keine Sprue, da auch bei anderen Krankheiten Sprue-typische Veränderungen der Dünndarmmukosa mit Zottenschwund vorkommen können. Nachweis oder Ausschluss einer Sprue erfordern sowohl eine Biopsie aus dem distalen Duodenum als auch eine Antikörperdiagnostik. Zur Antikörperdiagnostik werden heute IgA-anti-Gliadin- (AGA-), IgA-anti-Endomysium- (AEA-) und IgA-anti-Transglutaminase (tTG) eingesetzt (2, 4).
Sensitivitäten von AGA, AEA und tTG liegen bei 53 bis 100 Prozent, 75 bis 98 Prozent und 98,5 Prozent; die entsprechenden Spezifitäten bei 65 bis 100 Prozent, 96 bis 100 Prozent, 98 Prozent (2, 4). Bisher basierte die Antikörperdiagnostik auf dem Einsatz von AGA und AEA. Wahrscheinlich wird der neue humane tTG-ELISA die etablierten Testverfahren mit AGA und AEA ablösen (2). Da im Rahmen der Sprue häufig ein IgA-Mangel vorkommt, sind IgA-Antikörper-Bestimmungen wertlos. In diesem Falle muss man sich auf die entsprechenden IgG-Antikörper (IgG-AGA, IgG-tTG) verlassen, deren diagnostischer Aussagewert allerdings erheblich geringer ist.
Für den Kliniker und den Arzt in der Praxis sind die vier folgenden praktischen Konstellationen bedeutsam(4):
- Biopsie pathologisch, Antikörpertests positiv: Damit ist eine Sprue gesichert.
- Biopsie normal, Antikörpertests negativ: Damit ist eine Sprue ausgeschlossen.
- Biopsie pathologisch, Antikörpertests negativ: Diagnose Sprue wahrscheinlich, aber nicht sicher. Andere Ursachen für die pathologische Dünndarmmukosa sind auszuschließen, dazu zählen: Tropische Sprue, Zollinger-Ellison-Syndrom mit gastraler Hypersekretion, Malignes Lymphom, eosinophile Gastroenteritis, virale Gastroenteritis, Lambliasis, Morbus Crohn, bakterielle Überbesiedlung des Dünndarms, Autoimmunenteropathie, Kuhmilchintoleranz. Eine Therapie mit glutenfreier Diät nach Ausschluss der genannten Krankheiten ist gerechtfertigt. Kontrollbiopsie nach sechs Monaten.
- Biopsie normal, Antikörpertests positiv: Es liegt eine Glutenüberempfindlichkeit vor (potenzielle Sprue). Eine Glutenbelastung und Kontrollbiopsie nach drei bis sechs Monaten (bei Auftreten von gastrointestinalen Symptomen früher) sollten durchgeführt werden.
Oftmals kommen Patienten, die wegen unspezifischer gastrointestinaler Beschwerden (Dyspepsie, Reizdarmsyndrom) seit Monaten eine glutenfreie Diät zu sich nehmen in die Praxis des Gastroenterologen und wollen wissen, ob eine Sprue vorliege. Unter diesen Umständen helfen weder Antikörperdiagnostik, noch Duodenalbiopsie. Diesen Patienten ist die Umstellung auf eine normale Kost und eine Antikörpertestung sowie eine Duodenalbiopsie nach vier bis sechs Monaten oder, beim Auftreten von Symptomen früher, zu empfehlen.
Getestet werden sollte immer dann, wenn ein entspechender Verdacht auf eine Sprue oder ihre atypischen Verlaufsformen besteht. Bei folgenden Krankheiten besteht ein hohes Risiko, dass sie mit einer Sprue assoziiert sind (2): Erst- und zweitgradig Verwandte von Patienten mit Sprue, Diabetes mellitus Typ I, Sjögren-Syndrom und andere Kollagenosen, Down- oder Turner-Syndrom, Selektiver IgA-Mangel (IgG-anti-AGA oder IgG-anti-tTG).
Therapie – glutenfreie Diät
Patienten mit klassischer Sprue und ihren atypischen Verlaufsformen sowie Patienten mit asymptomatischer (stummer) Sprue müssen lebenslang eine strikte glutenfreie Diät (keine Produkte aus Weizen, Gerste, Roggen und Hafer) einhalten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Hafer (enthält Avenine, kein Gluten) keine Sprue auslöst. Aufgrund möglicher Kontamination mit glutenhaltigen Mehlen beim Herstellungsprozess empfiehlt die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft den über 15 000 betroffenen Patienten auch Haferprodukte zu meiden.
Durch die strikte lebenslange glutenfreie Diät werden nicht nur Folgen der Malabsorption (Osteoporose, Vitaminmangelsyndrome), sondern auch die Spätfolgen mit gehäuftem Auftreten von Malignomen (insbesondere maligne T-Zell-Lymphome) verhindert (3). Nicht bewiesen ist bisher, dass auch Patienten mit potenzieller und latenter Sprue eine lebenslange glutenfreie Diät einhalten müssen.
Der folgende Beitrag von Klaus-Peter Zimmer konzentriert sich schwerpunktmäßig auf die Zöliakie des Kindes; die Ausführungen über die Dunkelziffern gelten jedoch auch für die Sprue des Erwachsenen.
Wichtig für die Praxis des Pädiaters, Allgemeinarztes, Internisten und Gastroenterologen ist die Erfassung von atypischen Verlaufsformen, während die Erkennung einer latenten oder potenziellen Sprue in die Hand des Spezialisten gehört.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3282–3284 [Heft 49]